一般火灾事故调查报告

                            惠安县人民政府“6？28”一般火灾事故调查组

2024年6月28日凌晨1时10分许，惠安县东岭镇朝阳路195号发生火灾，过火面积约60平方米，受灾8户，造成2人死亡。事故发生后，县政府主要领导高度重视，立即作出批示，要求举一反三，迅速部署开展类似安全隐患排查整改工作，确保群众生命财产安全。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《火灾事故调查规定》（公安部令121号）等有关规定，经县人民政府批复同意，成立由县消防救援大队牵头，县工信商务局、公安局、应急局、总工会、东岭镇人民政府等有关单位人员参加的火灾事故调查组，依法开展事故调查工作。同时邀请县纪委监委派员介入并予以监督。

火灾事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致的现场勘验、检验鉴定、调查取证、询问谈话、综合分析，查明事故发生经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失以及有关单位、场所和人员存在的问题，认定了事故的性质和责任，提出了有关单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、起火建筑（场所）基本情况

火灾现场位于惠安县东岭镇朝阳路195号，起火建筑为钢筋混凝土框架结构，共5层，占地面积约400平方米，建筑面积约1800平方米，1层为店面，2-5层为住宅。建筑北侧为朝阳路，东侧为华光路，南侧为后走道并与原东岭长途汽车站停车场相邻，西侧为停车场出入口道路。惠安县东岭镇朝阳路195号及东梯201室为张*贵1996年购置，店铺作为“惠安县保达电动车配件经营部”使用，注册日期为2019年6月3日，类型：个体工商户，统一社会信用代码：92350521MA32WQTE9F，经营者：张*贵，经营范围零售：电动车配件、摩托配件、头盔、安全帽、电动车电池，该场所共配备2具灭火器；东梯201室作为张*贵夫妻两人居住使用，建筑面积约120平方米。一层惠安县保达电动车配件经营部内部有一楼梯通向东梯201室。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2024年6月28日凌晨1时10分许，惠安县东岭镇朝阳路195号发生火灾，2024年6月28日凌晨1时17分许，一层店面卷帘有轻微烟冒出，2024年6月28日凌晨1时32分302室户主杨*波跑到一楼，通过南侧窗户看到张*贵家一层店内有明火燃烧，火焰燃烧较大，2024年6月28日凌晨1时35分许，外卖员吴*强途径旧车站发现惠安县保达电动车配件经营部北侧有烟雾冒出，2024年6月28日凌晨1时36分许，户主张*贵发现火灾并报警，2024年6月28日凌晨1时50分许，惠安县保达电动车配件经营部从卷帘门上方串出明火。

（二）事故应急救援处置情况

2024年6月28日凌晨1时36分许，泉州市消防救援支队119指挥中心接到报警称，位于惠安县东岭镇朝阳路46号发生火灾，后经核实火场位于惠安县东岭镇朝阳路195号。接警后，惠安县消防救援大队立即调东桥消防救援站、螺阳消防救援站，共7辆消防车，31名消防队员前往处置。凌晨2时08分火势基本控制，凌晨3时15分许明火被扑灭，并搜救出2名被困人员送医抢救，经抢救无效死亡。

三、事故伤亡情况及直接财产损失统计

（一）事故伤亡人员情况

该起火灾造成两人死亡，具体人员情况如下：

1.张*贵（惠安县保达电动车配件经营部及201室户主），男，66岁，惠安县东桥镇人；

2.王*琴（张*贵妻子），女，66岁，惠安县东桥镇人。

（二）火灾财产损失统计情况

该起火灾受灾户共8户，分别为惠安县保达电动车配件经营部及201室、恒宏滋补品店及202室、正骨堂理疗店及501室、301室、302室、401室、东阳针车行、奥洁干洗店，主要烧毁烧损惠安县保达电动车配件经营部店内商品和201室商品及家具等，并造成一层墙壁不同程度损坏，201室内场室严重熏黑，窗户破碎，1-5楼建筑外墙熏黑，部分区域窗户和瓷砖破损和脱落，东阳针车行广告牌和空调受损，奥洁干洗店广告牌和卷帘门受损，正骨堂理疗店卷帘门烧损、店内墙壁有烟熏，恒宏滋补品店及其二楼住宅卷帘门、窗户、玻璃、防盗网、空调受损。经根据当事人直接财产损失申报情况统计，火灾直接财产损失约696371元。

四、事故原因及事故性质

（一）起火原因

经事故调查分析认定，起火时间为2024年6月28日凌晨1时10分许，起火部位为惠安县保达电动车配件经营部南侧厨房位置，起火点位于灶台X1轴-X2轴交Y2轴-Y3轴区域（附图：惠安县东岭镇朝阳路195号“6.28”火灾平面图），该起火灾可以排除雷击、遗留火种、自燃、放火和外来火源等引起火灾的可能性，起火原因为电气线路故障。

（二）灾害成因

1.电气线路火灾隐患大。惠安县保达电动车配件经营部经营者未聘请专业电工规范敷设电气线路，场所内长期超负荷用电，电表的出线存在过负荷造成的绝缘内焦脱落现象。平常也有很多不规范的用电行为，如将用电设备的电源线直接绞接供电线路上，三个插片插头的用电设备只使用两个插片连接电源，长期使用悬空或没有固定的排插连接电源。

2.场所安全条件差。惠安县保达电动车配件经营部商铺内有楼梯直通二层住宿部分，未进行防火分隔，存在“三合一”问题，火灾产生有毒烟气直接威胁到二层住宿人员的生命安全。商铺和二层住宿部分存放大量安全帽、雨衣、机油、轮胎、摩托配件等，火灾荷载大，起火后极易产生大量有毒烟气。

3.经营者安全意识薄弱。惠安县保达电动车配件经营部二层住宿部分通向单元式住宅楼梯的入户门长期反锁，且门口堆放货物阻塞疏散通道。火灾发生后被困人员由于缺乏自救逃生能力，未能采取正确逃生方法，如关闭商铺与住宿连通的楼梯间门和卧室房间门，疏散到二层阳台呼救，等待救援，致使亡人事故发生。

4.属地政府监管不到位。东岭镇人民政府对“九小场所”、“三合一”场所消防安全治理工作推进不力，工作方案、部署针对性不强、工作措施不具体，开展群众性消防安全宣传不全面，督促、指导大坵村委会履行消防工作职责不力，未认真组织开展沿街店铺全覆盖消防安全隐患排查整治。东岭镇大坵村委会未认真落实消防安全网格化管理工作，未全方面开展经营性沿街店铺消防安全检查、隐患排查不到位，未能有效发现“三合一”问题，且在日常排查中对发现的“三合一”场所未立即上报东岭镇政府处置。村委会工作人员在对惠安县东岭镇朝阳路195号入户反诈宣传时，仅口头提醒业主过道不要堆放杂物，询问是否违规住人、灭火器是否过期，未再深入的对该场所的相关部位进行全面细致的消防安全检查并填写检查记录表。东岭派出所开展辖区日常消防监督检查和消防宣传教育不扎实，2024年6月5日在配合东岭镇政府对朝阳路开展电动自行车全链条安全隐患检查时，发现朝阳路195号保达电动车配件经营部未开门营业，但事后未跟踪检查到位。

（三）事故性质

经调查，该起火灾事故属于一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及单位的处理建议

（一）对涉事单位场所及相关人员的处理建议

张*贵和王*琴夫妇，惠安县保达电动车配件经营部经营者，消防安全意识薄弱，未认真落实消防安全主体责任，未按有关要求对经营场所和居住场所设置防火分隔，未保障疏散通道畅通，未充分认识到用电超负荷的风险性，对事故发生负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）对负有消防监管职责有关责任单位的处理建议

1.建议由惠安县消防安全委员会对东岭镇人民政府主要领导进行约谈。

2.建议由东岭镇人民政府责令东岭镇大坵村民委员会作书面检查。

（三）对负有消防监管职责有关责任人的处理建议

1.黄*达，男，中共党员，东岭镇人大主席人选，原镇党委副书记，镇消防工作站负责人，镇社治办主任，派驻大坵村驻村领导，分管消防工作，未严格按照上级文件要求组织、协调和督促镇消防工作站、社治办、执法队、派出所和大坵村开展辖区内“九小场所”消防安全治理工作，对事故发生负有一定领导责任，建议由惠安县纪委监委给予其责令检查处理。

2.王*霖，男，共青团员，东岭镇社治办干事，负责社治办消防工作，在组织开展辖区消防安全隐患排除时工作不够扎实，对涉事建筑火灾隐患排查不到位，对事故发生负有一定责任，建议由惠安县纪委监委给予其政务立案（警告处分）。

3.陈*琼，女，中共党员，东岭镇环保站站长，派驻大坵村驻村干部，指导督促大坵村开展“九小场所”排查整治工作力度不足，对事故发生负有一定责任，建议由惠安县纪委监委给予其责令检查处理。

4.刘*红，女，中共党员，东岭镇大坵村党支部书记兼村委会主任，主持大坵村全面工作，未认真落实上级关于“九小场所”消防安全治理工作的排查责任，没有按照有关要求组织开展“九小场所”消防安全治理工作，对大坵村排查和整治沿街店铺 “三合一”问题落实不到位负主要领导责任，建议惠安县纪委监委给予其党纪立案（警告处分）。

5.吴*莲，女，中共党员，东岭镇大坵村党支部支委，分管消防工作，督促大坵村各网格长和网格员排查整治“九小场所”工作落实不到位，消防宣传培训不全面，“三合一”场所检查不认真，在2024年3月对惠安县保达电动车配件经营部反诈宣传时，未深入开展消防检查，未能及时发现涉事场所防火分隔不到位等安全隐患，对事故发生负有一定责任，建议惠安县纪委监委给予其党纪立案（警告处分）。

6.刘*香，女，中共党员，东岭镇大坵村村委会委员，二级网格长，负责第五网格区域内的消防安全工作，落实消防安全网格化管理工作不严格，开展“九小场所”排查和整治不到位，消防宣传培训不全面，“三合一”场所检查不认真，在2024年3月对惠安县保达电动车配件经营部进行反诈宣传时，只口头提醒业主过道不要堆放杂物，灭火器是否过期，是否有住在里面，未能及时发现涉事场所防火分隔不到位等安全隐患，对事故发生负有一定责任，建议由惠安县纪委监委给予其党纪立案（警告处分）。

7.刘*萍，女，中共党员，东岭镇大坵村综治网格员，第五网格网格员，未充分发挥网格员力度，未全方位开展消防安全网格化工作，对“九小场所”排查和整治力度不到位，消防宣传培训不全面，“三合一”场所检查不认真，在2024年3月对惠安县保达电动车配件经营部进行反诈宣传时，只口头提醒业主过道不要堆放杂物，灭火器是否过期，是否有住在里面，未能及时发现涉事场所防火分隔不到位等安全隐患，对事故发生负有一定责任，建议由惠安县纪委监委给予其党纪立案（警告处分）。

8.卢*青，男，中共党员，东岭派出所副所长，协助所长分管社区警务、治安管理等工作，督促社区民警开展消防安全宣传和消防检查工作不到位，对事故发生负有一定领导责任，建议由惠安县纪委监委给予其谈话提醒处理。

9.苏*凯，男，中共党员，东岭派出所警务副队长，三级警长，大坵村驻村民警，开展辖区日常消防监督检查和消防宣传教育不扎实，2024年6月5日在配合东岭镇政府对朝阳路开展电动自行车全链条检查时，发现朝阳路195号惠安县保达电动车配件经营部未开门营业，但事后未跟踪检查到位，对事故发生负有一定责任，建议由惠安县纪委监委给予其批评教育处理。

10.林*明，男，中共党员，惠安县消防救援大队中级专业技术职务、专业技术10级，在惠安县消防救援大队工作分工中挂点指导东岭镇消防安全管理工作，林航明未严格执行《福建省人民政府办公厅关于印发福建省消防安全责任制实施办法的通知》（闽政办〔2018〕89号）文件规定，未能有力督促东岭镇落实消防安全责任，对事故发生负有一定责任，建议由惠安县消防救援大队党委给予其谈话提醒处理。

六、事故整改和防范措施建议

（一）提升思想认识，切实增强工作的责任感紧迫感

各镇（园区）及各有关部门要切实增强工作紧迫感和风险感知度，深刻吸取本次火灾事故的沉痛教训，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，进一步树牢人民至上、生命至上理念，统筹好发展和安全两个大局，扎实推进消防安全治本攻坚三年行动、城中村和“九小场所”、打通消防“生命通道”、电动自行车等专项整治，迅速采取针对性措施，全力以赴抓好社会面火灾防控工作。县消安委办要延续消防安全重点工作“周排查、月随机抽查、季度效能督查”模式，并联合县效能办将督查结果纳入各镇季度绩效考核范畴。县安委办要将消防安全重点工作列入全县14个安全督导组督导内容。各镇各部门主要领导要带头开展督导检查，及时发现和解决问题，推动各项防控措施落实落细落到位。

（二）强化重点整治，切实解决消防安全突出问题

各镇（园区）要按照《惠安县安全生产委员会办公室 惠安县消防安全委员会办公室关于加强当前火灾防控工作遏制“小火亡人”事故发生的紧急通知》，组织镇安办、消防工作站、综合执法队、基层派出所等基层力量，并借助“党建+网格”，发动全县网格力量持续开展消防“5+3”必查，切实摸清辖区“三合一”场所、沿街店面、自建房加工场所和“九小场所”等场所隐患情况，分类逐一建立台账，扎实开展排查整治，对发现的“三合一”场所，要坚决取缔，严格实行物理隔离、消防设施配齐配全、人员搬离等硬措施。要结合城中村和九小场所整治工作，按照九小场所“8个必须”、城中村“6项清单”进行整治提升工作，全面实行“红、黄、绿”三色预警动态监管。整治中涉及违法违规行为的，要结合消防赋权执法工作，用足用好法律、经济、行政手段予以查处，确保形成执法整改闭环。要加快推进镇专职（志愿）建设，配足配齐器材装备，并指导加强定期培训，提升基层“打早灭小”能力。东岭镇政府要督促有关部门对着火场所整栋建筑的电气线路进行排查改造，以点带面，全面推动辖区电气线路改造工作，其余镇参照此做法，结合乡村振兴工作，因村、因地制宜，加大对老旧电气线路改造提升，确保群众用电安全。

(三）强化宣传教育，切实提升群众消防安全意识

各镇（园区）及各有关部门要结合区域和行业实际研判火灾发生规律，及时向村、社区及社会单位、群众发布火情预警。针对典型“小火亡人”案例，要通过召开火灾现场警示会和利用电视、微信、短信等各种媒介广泛开展警示性宣传教育。要针对外来务工人员较多、出租房集中的区域和居民住宅，突出对老弱病残、留守儿童、五保户等特殊群体以及外来务工人员的消防宣传教育，重点宣传安全用火用电、火场自救逃生等常识，引导配置灭火器和独立式烟感等加强火灾技防措施，严防“小火亡人”。同时要持续发挥宣传阵地作用，运用镇村“文明实践+消防”宣传展厅、村村响广播等定期开展宣传和广播提示，切实打通消防宣传“最后一公里”。